潛水醫(yī)學(xué)常識(shí)

潛水醫(yī)學(xué)常識(shí)

潛水的醫(yī)學(xué)常識(shí)

（一）動(dòng)脈空氣栓塞

造成腦部及心臟血管傷害的機(jī)轉(zhuǎn)

肺泡破裂會(huì)造成肺臟中的空氣進(jìn)入體內(nèi)，空氣因而游走于身體內(nèi)，進(jìn)而造成各種病變的發(fā)生，

●其對(duì)腦部及循環(huán)系統(tǒng)的傷害如下：

1、空氣進(jìn)入冠狀動(dòng)脈造成心肌梗塞，產(chǎn)生心律不整和心肌缺氧傷害。

2、大量氣體積聚在心室內(nèi)造成空氣阻塞現(xiàn)象，影響到心臟幫浦功能。

3、空氣跑到腦血管內(nèi)造成中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，致血壓改變、心律不

整、心室纖維顫動(dòng)及死亡。

4、腦血管空氣栓塞造成中風(fēng)及呼吸系統(tǒng)病變，加速了心臟血管系統(tǒng)的變化。

以上四個(gè)現(xiàn)象可個(gè)別或合并發(fā)生。

造成空氣栓塞的氣泡大小

人體中僅30微米到20毫米直徑大小的氣泡便可造成腦血管和冠狀動(dòng)脈血管的阻塞，致空氣栓塞發(fā)生。

發(fā)生傷害的部位

動(dòng)脈空氣栓塞可侵犯的組織包括了肝、脾、腎臟和四肢等。當(dāng)上升后若發(fā)生空氣栓塞則其癥狀發(fā)生會(huì)相當(dāng)快速及嚴(yán)重，包括了意識(shí)喪失、神經(jīng)系統(tǒng)不正常如行動(dòng)困難、言語(yǔ)困難、視力障礙、感覺(jué)異常、昏眩、抽搐及不同程度的麻痹等。另尚有胸痛、皮膚大理樣皮疹（因皮下存在的氮?dú)鈿馀輸U(kuò)張，造成微小血管充血或破裂所造成的皮下出血）、LIEBER-MEISTER＇S SIGN（即舌頭上有一塊很明顯增加的蒼白，其機(jī)轉(zhuǎn)不明）等。視綱膜血管可見(jiàn)氣泡沫存在；心電圖不正常（如心肌缺血，心律不整或心衰竭）。

腦波變

動(dòng)脈空氣栓塞會(huì)影響到腦部的功能，患者若進(jìn)行腦波檢查可見(jiàn)廣泛性的慢波或平滑波的不正常腦波，可造成意識(shí)改變肢體癱瘓。

（二）氧氣中毒

氧氣中毒于1878年由保羅博特（Paul Bert）以正式的書(shū)面資料首先發(fā)表。因人體吸入過(guò)多的氧氣或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用氧氣，使得氧自由基與血紅素過(guò)度結(jié)合而破壞肺泡的微血管，導(dǎo)致肺組織受損，進(jìn)而造成身體其他器官功能及組織學(xué)上的病理變化。氧氣中毒發(fā)生的機(jī)率為三萬(wàn)分之一，其發(fā)生與氧氣分壓高低、暴露時(shí)間長(zhǎng)短或個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

●氧氣中毒的癥狀有哪些？

氧氣中毒的癥狀包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺部系統(tǒng)癥狀、臉色蒼白、視覺(jué)變異、視野變小、聽(tīng)覺(jué)異?；騿适?、不舒服的嗅覺(jué)異常、嚴(yán)重嘔吐、嘴角抽搐、心悸、心搏過(guò)慢、呼吸改變、上腹部壓迫感、冒冷汗等。

●保羅搏特效應(yīng)（Paul Bert Effec）

氧氣中毒后所產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀（1878年由保羅搏特所發(fā)表），如嗜睡、心情壓抑、欣快感、行為改變、暈眩、昏厥、全身痙攣等。

●勞倫史密施效應(yīng)（Lorraine Smith Effect）

氧氣中毒后所產(chǎn)生肺部系統(tǒng)癥狀（1899年由勞倫史密施所發(fā)表），如胸悶、胸痛、呼吸困難、乾咳感覺(jué)、膈膜痙攣等。

●約翰彼效應(yīng)（John Bean Effect）

長(zhǎng)期持續(xù)性呼吸高壓的氧氣，發(fā)生抽痙之氧氣中毒后，進(jìn)一步發(fā)生不可回復(fù)性的神經(jīng)系統(tǒng)傷害，甚至死亡，稱(chēng)之（1945年由約翰彼所發(fā)表）。

●氧氣中毒要如何治療？

氧氣中毒通常為可逆的且通常不需特別治療，患者只要將呼吸高壓氧的面罩取掉，改換呼吸空氣，當(dāng)體內(nèi)氧氣分壓濃度降低時(shí)，臨床癥狀便會(huì)改善。

（三）氮?dú)饷宰?/span>

氮?dú)饷宰砑澳?a href="http://zaixianjiaoyu360.com.cn/" title="潛水">潛水人員於下潛期間，當(dāng)呼吸壓縮空氣中之氮?dú)夥謮撼^(guò)2.5大氣壓以上時(shí)，所引發(fā)潛水者產(chǎn)生欣快感、多話(huà)、妄想、反應(yīng)遲鈍、喪失記憶，嚴(yán)重時(shí)，行動(dòng)完全失去控制，近而失去知覺(jué)等現(xiàn)象稱(chēng)之。氮?dú)饷宰碇畤?yán)重性，隨下潛深度之增加而越趨嚴(yán)重。

●為什么會(huì)發(fā)生氮?dú)饷宰恚?/span>

脂質(zhì)溶解度假說(shuō)

Meyer及Overton二位學(xué)者指出：一種脂肪族（aliphatic）之麻醉劑在脂質(zhì)（lipid）的溶解度與迷醉效應(yīng)成正比關(guān)系，此即為Meyer-Overton假說(shuō)。

●自由體積和臨界體積假說(shuō)

當(dāng)惰性氣體或麻醉劑造成細(xì)胞臘膨脹到一事實(shí)上臨界的體積時(shí)，則可間生迷醉效應(yīng)，即細(xì)胞臘上，脂質(zhì)體積改變時(shí)可使得非麻醉狀態(tài)變成麻醉狀態(tài)。另一因素為當(dāng)壓力增加壓迫到脂質(zhì)時(shí)亦可造成體積的改變，產(chǎn)生迷醉效應(yīng)。

●分子量假說(shuō)

稀有氣體的分子量增加時(shí)，可達(dá)到迷醉效應(yīng)。

●氮?dú)饣镄纬杉僬f(shuō)

此假說(shuō)認(rèn)為惰性氣體可形成氫氧化物（hydrates）進(jìn)而造成迷醉效應(yīng)。這些氫氧化物的微小水晶可存在於神經(jīng)末端進(jìn)而阻礙了神經(jīng)傳道

。

●迷醉程度與什么因素有關(guān)？

惰性氣體所產(chǎn)生的迷醉效應(yīng)與許多其他的物理性質(zhì)有關(guān)，包括熱氣學(xué)的活性、水蒸氣的濃度、分子量、分子間凡得瓦雨力及油一水期的溶解度等。

●各種惰性氣體的特性

以下為各種惰性氣體之特性比較（表7-1）。

表7-1 惰性氣體比較表：

惰性氣體 重量 體積 37℃水中溶解度 油水溶解比例 相對(duì)迷醉程度（氮=1） 氮 28 3.913 0.067 5.25 1.0

氦 4 2.370 0.015 1.70 0.23

氖 20 1.709 0.019 2.07 0.28

氬 40 3.218 0.140 5.32 2.33

氪 83.7 3.978 0.430 9.60 7.14

氫 2 2.661 0.040 3.1 0.55

●如何評(píng)估氮?dú)饷宰沓潭龋?/span>

氮?dú)饷宰淼某潭瓤捎梢韵露N方法來(lái)評(píng)估：

1．在壓力下，實(shí)施一些工作及作業(yè)，以測(cè)試其智力是否有缺損（如算術(shù)、記憶力、走迷宮及物品分類(lèi)等）。

2．在壓力下，檢查其神經(jīng)生理上的變化及腦電波的變化。

●如何預(yù)防氮?dú)饷宰淼陌l(fā)生？

最簡(jiǎn)單的預(yù)防方法便是避免暴露在高壓的空氣環(huán)境下。若要以壓縮空氣從事潛水時(shí)需注意到氮?dú)饷宰淼陌l(fā)生，尤其是潛水深度超過(guò)30公尺時(shí)便要特別小心。一般而言，使用壓縮空氣從事潛水時(shí)其最大下潛深度限定為水下50~60公尺，但要依據(jù)潛水者的經(jīng)驗(yàn)和水下操作時(shí)的難易程度而定，以預(yù)防氮?dú)饷宰戆l(fā)生。另外基若要再?gòu)氖螺^深的水底潛水時(shí)可用氦氧混合氣，以避免氮?dú)饷宰淼陌l(fā)生。

●使用氫氣或氦氣潛水的優(yōu)、缺點(diǎn)為何？

使用氫氣潛水的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)錢(qián)便宜；缺點(diǎn)則是有爆炸的危險(xiǎn)性。

使用氦氣潛水的優(yōu)點(diǎn)是可免除氮?dú)饷宰淼陌l(fā)生及下潛的深度及時(shí)間增加；但其缺點(diǎn)為氦氣價(jià)錢(qián)昂貴、會(huì)使體溫降低、說(shuō)話(huà)聲音改變及產(chǎn)生生高壓力神經(jīng)癥候群病徵。

●潛水人員要如何避免氮?dú)饷宰戆l(fā)生？

1 ．潛水深度不宜過(guò)深，水底停留時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

2．至高壓艙內(nèi)多次從事耐壓測(cè)試，可增加氮?dú)饷宰淼哪褪苄浴?/span>

●配制潛水人員使用的呼吸氣體時(shí)需注意什么？

對(duì)於昆混合氣體的配制比例要格外小心，如氧氣濃度過(guò)多會(huì)造成潛水者發(fā)生氧氣中毒，濃度太低則造成組織缺氧現(xiàn)象。使用氦一氧一氮三種混合氣體，雖然下潛深度加深了，但要注間潛水者體溫過(guò)低及高壓力神經(jīng)癥侯群的發(fā)生。

目前研究方向在以氮氧混合氣體或以氦一氧一氮三種混合所氣體，來(lái)預(yù)防氮?dú)饷宰淼陌l(fā)生，以加深下潛的深度。

●配制潛水用混合氣體的一般原則為何？

配制混合氣體時(shí)要把握以下的原則：

1．氧氣須至少保持在5％的濃度，氧氣分壓最大須小於2.5大氣壓，以預(yù)防氧氣中毒的發(fā)生。

2．氮?dú)夥謮喉毿§?在氣壓，以預(yù)防氮?dú)饷宰淼陌l(fā)生。

3．氦氣分壓須小於14大氣壓，以預(yù)防體溫進(jìn)低及高壓力神經(jīng)癥侯群的發(fā)生。

●什么是高壓力神經(jīng)癥侯群？

在潛水深度超過(guò)120尺之深海長(zhǎng)期潛水作業(yè)，為避免氮?dú)饷宰憩F(xiàn)象，物將高壓空氣中之氮?dú)飧某珊?，?a href="http://zaixianjiaoyu360.com.cn/" title="潛水">潛水深度超過(guò)450尺，則高壓氦氣，將引發(fā)潛水人員產(chǎn)生震顫、抽筋、腹瀉、腹絞痛、精神異常、意識(shí)不清，甚至死亡等現(xiàn)象稱(chēng)之（亦稱(chēng)為氦氣震顫）。

(四)潛水低溫癥

即使不顧身體已經(jīng)在顫抖、繼續(xù)潛水的話(huà)，隨著熱量的流失，核心體溫將會(huì)下降，導(dǎo)致低溫癥（Hypothermia，或稱(chēng)低體溫癥），亦即失溫。無(wú)法自主地顫抖和協(xié)調(diào)性降低，表示已出現(xiàn)輕微的低溫癥，這是的核心體溫已降至34℃ /93℉.

如果低溫癥繼續(xù)惡化，無(wú)法自主的顫抖和血管收縮都會(huì)停止。這是進(jìn)入嚴(yán)重低溫癥的征兆，表示身體的熱調(diào)節(jié)機(jī)能已經(jīng)失效，就像中暑一樣，只不過(guò)是一冷一熱。這時(shí)候，潛水員會(huì)突然感到仿佛熱血沖到皮膚一樣舒服。這樣一來(lái)就危險(xiǎn)了，因?yàn)殡m然潛水員不再感到寒冷，身體卻是以失控的速度流失熱量，核心體溫也急速降低。

核心體溫下降會(huì)導(dǎo)致心理過(guò)程退化，潛水員會(huì)變得昏昏欲睡、不協(xié)調(diào)、健忘。如果放任低溫癥繼續(xù)下去，潛水員會(huì)失去意識(shí)，接著昏迷，然后死亡。

出現(xiàn)輕微低溫癥的潛水員應(yīng)該馬上停止潛水，設(shè)法保暖和尋求遮蔽。當(dāng)事者應(yīng)該脫掉身上所有濕的衣物，以保暖衣物或毛毯包裹身體，喝一些溫的無(wú)酒精飲料。

嚴(yán)重的低溫癥屬于緊急醫(yī)療情況。在等待緊急醫(yī)療人員到達(dá)期間，要脫掉病患身上的濕衣物，但要避免不必要的推擠貼近。用溫暖的衣物或毛毯包裹著病患，監(jiān)控他的呼吸和循環(huán)，必要時(shí)施以CPR和救援呼吸。由于嚴(yán)重低溫的人生命跡象會(huì)變?nèi)酰虼?，要持續(xù)施以CPR救援呼吸，直到醫(yī)療人員接手（或自己的體力無(wú)法負(fù)荷）為止，即使病患看起來(lái)沒(méi)有反應(yīng)也一樣要繼續(xù).

（五） 一氧化碳中毒

人體吸入過(guò)多的一氧化碳，造成體內(nèi)血紅素?cái)y帶氧氣的量減少，而引起組織各種缺氧的癥狀。

●一氧化碳對(duì)身體的影響有哪些？

正常一大氣壓環(huán)境下，呼吸空氣時(shí)，血液中約有97%的氧氣可與血紅素結(jié)合，其余3%則溶解在血漿中。正常人100毫升血液中含有15公克的血紅素，每公克血紅素可攜帶最大的血氧量是1。34毫升，因此100毫升的血液可攜帶20毫升的氧，以20VOLUME%表示。 一氧化碳與血紅素結(jié)合率是氧氣的200~250倍，一旦一氧化碳進(jìn)入體內(nèi)會(huì)迅速地與血紅素結(jié)合，使氧氣的運(yùn)送受到抑制，造成組織的缺氧，身體各系統(tǒng)受到損傷（以神經(jīng)系統(tǒng)及心臟的影響最嚴(yán)重），嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致死亡。

●潛水人員為何會(huì)發(fā)生一氧化碳中毒？

1、灌注到水肺內(nèi)的氣體遭受污染，導(dǎo)致體內(nèi)一氧化碳濃度過(guò)高。

2、潛水人員呼吸船上或岸上空壓機(jī)所打出的空氣，因機(jī)器老舊以致打出的空氣中一氧化碳濃度過(guò)高。

3、潛水員在船上坐在空壓機(jī)附近，呼吸空壓機(jī)所打出的廢氣，致血中一氧化碳濃度過(guò)高。 鑒于以上原因，可能造成潛水人員體內(nèi)的一氧化碳濃度較高，一旦下潛后，依亨利定律因水壓的增加，溶于血液中一氧化碳的量增加，發(fā)生一氧化碳中毒。

●一氧化碳中毒要如何診斷？

血液中一氧化碳血紅素的測(cè)定是最常被運(yùn)用的確良一種測(cè)定方法，其他的實(shí)驗(yàn)室檢查亦可協(xié)助診斷一氧化碳中毒對(duì)身體所造成的影響。

1、抽血判讀血中一氧化碳血紅素（COHB）的濃度，其方法包括：

（1）、直接測(cè)量血中一氧化碳的值。

（2）、測(cè)量從血中釋放一氧化碳的值。

（3）、從呼出的空氣中測(cè)量一氧化碳的濃度。

（4）、使用光譜測(cè)定儀測(cè)量血中一氧化碳血紅素的值。

2、動(dòng)脈血?dú)怏w分析檢查

3、檢測(cè)生化數(shù)值的改變，包括：肌酸催化酶（CK）、乳酸去氫酶（LDH）、肝功能、葡萄糖濃度、血清電解值、血中乳酸值、血中乙醇值。

4、血中藥物及酒精的檢驗(yàn)。

5、完整的血液常規(guī)檢查。

6、尿液分析。

7、懷孕實(shí)驗(yàn)，因懷孕前三個(gè)月，過(guò)高的一氧化碳值或接受高壓氧治療之高濃度氧氣，皆需考慮其對(duì)胚胎之傷害

8、胸部X光

9、肺功能檢查。

10、心電圖、腦電波，診斷一氧化碳中毒產(chǎn)生之心臟及腦部病變。

11、神經(jīng)學(xué)和精神科的檢測(cè)。

12、電腦斷層或腦部核磁共振檢查。

13、詳細(xì)大腦皮質(zhì)功能檢查，包括：一般方向感、電話(huà)號(hào)碼、地址、出生日期、由100連續(xù)減7的演算、數(shù)字游戲、按順序倒念3~4個(gè)字母的英文字、記憶力的測(cè)試。

14、家屬對(duì)一氧化碳中毒的追蹤、癥狀復(fù)發(fā)及不明顯癥狀的觀察亦是相當(dāng)重要的。

●如何判讀一氧化碳中毒的檢查結(jié)果？

1、血中COHB的濃度為血中一氧化碳血紅素的濃度與血中一氧化碳最大負(fù)載的比值，以%表示。正常人血液中的COHB值多不超過(guò)1.5%；抽煙者約在1.5~5%。若血液中的COHB大于10%便可診斷為一氧化碳中毒。

2、一氧化碳中毒的患者，其動(dòng)脈血?dú)怏w分析中常見(jiàn)氧氣血紅素降低、氧氣分壓降低或下降，但氧氣飽和度會(huì)降低（輕微中毒的患者可能不會(huì)降低）；較嚴(yán)重的患者可能會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒。

3、生化檢查數(shù)值，包括：LDH、CPK、胺草醋酸胺基轉(zhuǎn)換酶（SGOT）、胺焦葡萄胺基轉(zhuǎn)換酶（SGPT）等皆會(huì)發(fā)生改變。

4、一氧化碳中毒患者可見(jiàn)到心電圖的變化,顯示心肌受損。

5、肺功能測(cè)試可見(jiàn)到肺擴(kuò)張能力減退。

6、胸部X光可見(jiàn)肺水腫現(xiàn)象。

●一氧化碳中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)何種癥狀?

一氧化碳中毒主要的癥狀包括：倦怠、頭痛、頭昏、嘴唇呈紫紅色、胸痛、胸悶、呼吸困難、心電圖可見(jiàn)不正常、動(dòng)脈血?dú)怏w分析可見(jiàn)代謝性酸中毒、昏迷、無(wú)方向感、人格改變、心智改變。

●潛水人員發(fā)生一氧化碳中毒的處理原則為何?

1、將潛水者的氣瓶移開(kāi)，立刻給予氧氣。氧氣可以氣密性面罩或氣管插管（昏迷者）給予。

2、如果可能，立刻抽驗(yàn)血中一氧化碳血紅素。

3、轉(zhuǎn)送潛水人員至設(shè)有高壓氧艙設(shè)備的醫(yī)院，轉(zhuǎn)送時(shí)需保持鎮(zhèn)定，避免躁動(dòng)。

4、查封氣瓶并送相關(guān)單位體驗(yàn)。

●一氧化碳中毒的治療方法為何？

1、以常壓及高壓氧治療，使體內(nèi)的一氧化碳能快速地排除。

2、給予鎂離子、甘露醇（MANNITOL）、類(lèi)固醇及高壓氧，改善組織的缺氧狀態(tài)、減少腦水腫，使病情改善、減輕一氧化碳的一毒性作用。

3、給予碳酸氫鈉、維他命K治療電解質(zhì)不平衡、酸中毒。

4、給予利尿劑治療腦水腫、肺水腫。

5、給予抗心律不整藥物治療心臟并發(fā)癥、心律不整。

6、給予抗生素治療肺炎。

●高壓氧對(duì)一氧化碳中毒有何作用？

1、排出體內(nèi)一氧化碳，立即使血液中的氧氣飽和度增加，足以維持生命所需，矯正組織缺氧狀況。

2、使一氧化碳從細(xì)胞色素氧化酶中排出，并使比酶的功能恢復(fù)。

3、減輕腦水腫、肺水腫情形。在高壓氧中的療效較正常一大氧壓下呼吸氧氣的效果好，

而且高壓氧對(duì)一氧化碳中毒的患者不論立即或延遲治療，均有相當(dāng)好的治療效果。